東北女性腎臓医の会申し込みフォーム 2019-05-09お知らせ 東北女性腎臓医の会託児室の申し込みを開始いたしました。 下記、申し込みフォームよりお申し込みください。 一時託児利用申込 ※ 携帯電話のメールアドレスやフリーメール(hotmailやoutlook)にメールが届かないケースが非常に増えております。携帯電話のメールアドレスや、フリーメールでのお申し込みの場合は必ずお問い合わせ前に [ @niconico-s.com ] のドメイン指定の受信設定を行って下さい。 ■保護者情報 [必須]保護者お名前 [必須]メールアドレス [必須]ご住所 郵便番号 [必須]電話番号 ご希望の連絡方法の優先 固定電話携帯電話 ■お子様について [必須]お名前 [必須]性別 男女 [必須]生年月日 [必須]託児経験 なしあり（一時預かり 回） 幼稚園通園中保育園通院中 [必須]健康について ■平熱 ℃ ■アレルギー なしあり ある場合は、全てご明記お願いします。 [必須]食事について ■授乳 不要必要時頃 母乳ミルク ml [必須]睡眠について ■お昼寝 時頃 〜 時頃 ■寝方 仰向けうつ伏せ横向け 寝るときの癖 [必須]排泄について ひとりでできるまだひとりでできないトレーニング中おむつ教えてくれる教えてくれない その他(注意事項、好きな遊びなど) ※当日は、お子様の着替え・バスタオルフェイスタオル各一枚・おむつ・ミルクや飲み物をご持参ください。 ※本申込された個人情報は本託児業務以外には使用いたしません。 プライバシーポリシーをご確認のうえ、同意される場合は「同意する」にチェックを入れて、入力内容に間違いないかご確認の上送信して下さい。 同意する
